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水池（箱）清洗及消毒記錄表

XX清洗日期			XXX年X月X日			水容量（Xm3）
排水時間			自X月X日X時起，至X月X日X時   共X小時
清洗時間			自X月X日X時起，至X月X日X時    共X小時
清洗投入滅菌凈配制人						XX	見證人			XX
清洗時間			自X月X日X時起，至X月X日X時   共X小時
清洗人員			XXXX
進水時間			自X月X日X時起，至X月X日X時   共X小時
消毒投入滅菌凈配制人						XX
清 洗 及 消 毒 有 關 記 錄	①排盡池內存水 ②人工鏟除墻面、地面、頂部污垢及附著物 ③清除雜物后，用清水沖洗三遍 ④用1%V409水溶液滅菌劑作殺菌消毒處理，并用清水沖洗干凈 ⑤排盡殘留水，檢查池內有無遺漏作業器具 ⑥恢復供水，水質取樣檢測
水質取樣人		XX			取樣地點			XXXXX
取樣數		500ml		送檢時間	XX年X月X日			送檢人			XX
取報告人		XX		取樣報告	檢測報告			報告編號			XX
水質檢測結果			合格（檢測報告單附后）

部門主管：XX      機電主管：XX      專業工程師：XX